法院對於意外險爭訟案件有關工作時騎腳踏車摔倒致死亡是否符合意外險保險事故之認定
案例事實：
一、甲向保險公司投保傷害保險，於保險期間內因，赴公司值班，
在該公司廠區內騎乘自行車不慎跌倒，經同事送往醫院住院治療，仍於隔日死亡。
受益人乃向保險公司請領意保險金。雙方產生訟爭：
甲之受益人主張：
一、甲係因意外而死亡。
保險公司主張：
依醫院有關被保險人之病歷資料，其生前曾罹患有慢性高血壓，心電圖檢查結果，其心臟之左心室有肥大現象，顯見其本即有心血管疾病，且其於事發當日，係因胸悶至醫院求診，當時其胸部肋骨並未骨折，肋骨骨折應係在住院期間突然休克，醫護人員急救施行CPCR所致，其死亡原因應係主動脈開始剝離造成大出血，而非因騎腳踏車跌倒致死，其騎腳踏車跌倒應係身體已發生內在疾病造成之結果，況受益人亦無法證明被保險人係因意外事故致死。
法院判斷：
一、按「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131 條定有明文。依上開規定，傷害保險之被保險人或受益人請領傷害保險金，須符合(一)遭受外來、偶然而不可預見之意外傷害，(二)因該意外傷害致殘廢或死亡之要件。上述要件，固應由被保險人或受益人負舉證責任，惟被保險人或受益人如已證明受有意外傷害，而其死亡或殘廢，究係因該意外所造成？或係自己內在原因（疾病）所至？或係該意外傷害併同自己內在原因而造成？相對於保險人，一般被保險人或受益人通常有『舉證困難』之問題，自得依民事訴訟法第277 條但書規定，以『證明度減低』方式，減輕其舉證責任，即被保險人或受益人已證明被保險人受有意外傷害，而依經驗法則，該意外傷害有造成殘廢或死亡之相當可能性者，應認其已盡舉證之責，無須強求被保險人或受益人證明該保險事故確非內在原因，而係意外事故所致之證據。於此情形，自應由保險人舉證證明被保險人之死亡或傷害確係因內在原因所致。」最高法院迭著有96年度台上字第28號、98年度台上字第2096號、102年度台上字第30號判決意旨足參。且學者對於意外傷害保險，對被保險人或受益人，所涉「證據遙遠」、「舉證困難」之問題，更具體闡述謂：「……在受益人之情形（被保險人死亡事故），其未必在事發現場，其舉證責任困難之情形，亦甚嚴重，因而必要時（包括蓋然性高低、可歸責大小、風險承擔能力強弱及兩造舉證責任優劣）可考慮以證明度降低方式，減輕其舉證責任，而不須一定強求其取得醫事鑑定報告表明係『非出自生理痼疾、病因』為已足。……若斟酌整體證據，對於其是否出自病因所致仍有所疑問時，即應往有利於被保險人方向認定（此一訴訟及證據之風險，其事前管控成本宜由保險公司負擔）。」等語（參閱姜世明著「意外保險事件中『意外』要件之舉證責任分配」月旦法學雜誌第147期）。
二、審酌被保險人跌倒時被上訴人均不在現場，係被保險人之同事將其送至醫院治療，可知身為受益人確存有證據遙遠、舉證困難之情，自得依民事訴訟法第277 條但書規定，以證明度減低方式，減輕其舉證責任。而依受益人所提出醫院所出具之診斷證明書，既已對被保險人診斷為「騎車跌倒意外合併內出血、胸痛。」，另檢察官相驗屍體證明書，亦將被保險人之死亡方式填載為「意外」， 死亡原因載為「自行車跌倒」、「肋骨骨折」、「胸腔內出血」各等情（均見原審卷一第8、9頁），亦見受益人應已就被保險人受有意外事故致死乙情，盡其舉證責任。保險人如抗辯被保險人非受有意外事故致死，揆之上揭說明，即應就被保險人係身體內在原因之死因，如疾病、細菌感染、器官老化衰竭等由，立證以實其說，始符舉證責任分配之原則。
三、按保險法第131條第2項規定：「前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」然保險契約多為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之市場地位，故財政部於85年間修訂頒布「傷害保險單示範條款」，修訂意外傷害保險範圍，以解決爭議多時之意外傷害範圍。刪除原條文「並以此意外傷害事故為直接且單獨原因」等文字，而將意外傷害事故定義範圍更廣，達於「指非由疾病引起之外來突發事故」即可。該示範條款修正後，系爭保險契約第5 條即擬定為：「被保險人於契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」，以除外標準認定「意外事故」，即除特定疾病所致之事故外，其餘「非疾病」引起之事故俱屬意外。明確認定倘非因被保險人本身疾病所引致之外來突發事故，無論係直接或間接，倘造成身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，均屬本項意外傷害保險範圍至明。而與健康保險，承保被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因所致之傷害或死亡不同。又「於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。」亦經最高法院著有96年度台上字第133號裁判要旨可佐。故被保險人之死因，倘非疾病引起之事故，即符合系爭保險契約所定之承保範圍，受益人即得向保險人請求給付保險金。
四、被保險人之死因，經行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會），綜合審酌被保險人之醫院、眼科診所等病歷資料，及相關之地檢署卷證，就：「(一)依卷內被保險人之醫院病歷，被保險人生前是否有慢性高血壓及心臟左心室肥大之疾病或症狀？若有，造成左心室肥大之原因可能為何？(二)依卷內被保險人之醫院97年9月9日急診病歷，當時該醫院對被保險人之臆測診斷為何？(三)依全卷資料，被保險人於97年9 月11日病逝，其死亡之原因可否診斷為『冠心病』或『肺部栓塞』或『高血壓併主動脈剝離』或其他疾病？(四) 被保險人於97年9月9日至97年9 月11日在醫院住院期間，有無發生『大量內出血導致低血容性休克』之情形？若有，該情形是否可能係跌倒撞擊地面或硬物所造成？是否可能是『高血壓併主動脈剝離』所造成？上開兩種可能，依現有資料何者或然率較高？」等事項鑑定，既經該醫審會鑑定認：「(一)病人於97年8 月至醫院就診診斷為高血壓，並於同年9月4日開始服用藥物。開立藥物為脈優（Norvasc5mg ），每日服1顆，及天諾敏（Tenormin 10mg），每日服1顆。依該院病歷0 月21日心電圖檢查，已顯示雙側心室肥大現象，左心室肥大原因很多，高血壓也是可能原因之一。(二)病人至醫院急診室時，主訴胸悶，經急診室陳諭正醫師診視後，依臨床症狀臆測診斷為心肌梗塞。安排胸部X 光、心電圖及抽血檢查。胸前導向心電圖部分有T 波異常反轉，懷疑有心肌缺氧情形。但抽血檢查CK- MB及Troponin-I正常，初步排除心肌梗塞。心臟超音波檢查，發現左心房、左心室及主動脈根部擴大、心室中隔肥大、輕微之肺動脈瓣及三尖瓣逆流，顯示可能有輕微肺動脈高壓。但心臟跳動情形良好。隔日安排核子醫學檢查（Thallium 201myocardial perfusion study）結果正常，顯示無心肌缺氧、心肌梗塞。在整個住院過程中僅有急診室心電圖曾出現異常，但其餘檢查並不支援心肌梗塞之臆測診斷，僅能說病人曾有心肌缺氧之情形，未到心肌梗塞，且之後情況有改善。(三)根據護理紀錄記載，病人於9月11日17：00 時意識清楚，且生命跡象穩定。17：18可自行執行身體清潔。18：10家屬呼喊病人無反應，屬於猝死，其可能之原因為肺栓塞、心肌梗塞、高血壓併主動脈剝離，及其他可能性如心室震顫（ventricular fibrillation）、呼吸道阻塞（痰塊塞住氣管），外傷性血胸合併低血容性休克。又於急救時抽血檢查顯示，病人血紅素為6.8，血小板為80000，代表有發生大量出血及休克之情形，估計出血量在3000ml以上。依此檢驗結果，大量出血應是造成死亡之直接主要原因。因此死亡原因應可縮小為出血性休克，包括主動脈剝離及外傷性血胸合併低血容性休克。(四)承上所述，主動脈剝離及肋骨骨折，合併遲發性大量血胸均有可能。病人同事描述被保險人騎車跌倒胸痛，因而被送至醫院急診室。檢察官相驗結果發現有肋骨骨折之情形。外傷肋骨骨折可合併遲發性血胸，發生率約為15％。嚴重時出血量可達3000ml。以此病人而言，因跌倒撞擊所導致之可能性是存在的。至於主動脈剝離，依醫療文獻記載發生率每10萬人口約4人，一般較常在60歲以上病人發生。高血壓及動脈硬化是危險因子。確定診斷需有影像醫學檢查，例如電腦斷層、磁振造影或血管攝影檢查。以整個事件，病人本身有高血壓，確實為心血管疾病高危險群。本次入院係因騎車跌倒，胸痛及胸悶被送至醫院。依醫療文獻記載，胸部外傷之病患，確實可因胸痛導致呼吸功能障礙，肺部擴張不佳，進而影響血氧並可造成肺炎。從病歷記載，病人有發燒、白血球升高、兩側肺部浸潤增加，並有短暫性心肌缺氧之情形，故外傷合併症之相關性是存在的。至於最後直接導致死亡，外傷性血胸合併低血容性休克是最有可能之原因，但相驗報告只描述左側胸壁挫傷及肋骨骨折，但未陳述胸腔出血量之多寡及是否有其他處之出血。此外主動脈剝離、心肌梗塞及心室顫動等原因亦有可能。本案若有解剖報告，應可釐清許多相關問題。」等情，而有該會0000000號鑑定書足稽。按醫審會既係綜合被保險人之上揭病歷資料而為鑑定，且醫審會委員係由不具民意代表、醫療法人代表身分之醫事、法學專家、學者及社會人士組成，其中法學專家及社會人士之比例不少於3分之1，則由具有相關知識、經驗之學者及專家所組成之合議機構，經由專業性之討論辯證，所得鑑定意見應極為嚴謹，而具客觀性。況由醫審會之上揭鑑定意見，復將被保險人之可能死因逐一臚列，並經反覆論證，益見該鑑定意見極為審慎周延，而足認該會所為被保險人之最可能死因，為騎腳踏車跌倒致外傷性血胸合併低血容性休克之鑑定意見，堪予採信，而足以排除被保險人死於「疾病」之可能性。
五、退而言之，縱如保險人所辯，被保險人騎腳踏車跌倒時，並未造成肋骨骨折，而係醫院急救施以CPCR所造成無訛，因急救施以CPCR造成肋骨骨折，致被保險人失血3000ml以上，終造成外傷性血胸合併低血容性休克而死亡，亦屬意外事故致被保險人身體蒙受傷害而死亡，當為系爭保險契約承保之範圍。
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