法院對於意外險爭訟案件有關在家中摔倒致死亡是否符合意外險保險事故之認定
案例事實：
一、甲向保險公司投保傷害保險，於某日早上，因在家中廁所門口意外跌倒，
致引起頸椎脊髓損傷合併四肢癱瘓、肺炎併敗血症、敗血症休克併多重器官衰竭，
雖經送醫院住院急救，惟搶救無效而死亡。受益人乃向保險公司請領意保險金。
雙方產生訟爭：
甲之受益人主張：
甲係因意外而死亡。
保險公司主張：
被保險人固曾跌倒，並於98年12月3日死亡，但因被保險人有陳舊性腦中風，高血壓、心房顫動等病史，
此次入院原因為暈厥、心跳過慢或中風，是其有跌倒應係疾病所致，而非意外，不符合理賠條件，
另被保險人最後係因感染克雷氏菌引發敗血性休克併多重器官衰竭死亡，
克雷氏菌方為被保險人死亡之直接原因，跌倒既非直接原因，
則依系爭保險附約特約條款第3條、第7條約定，保險人亦無庸負賠償責任；
又系爭保險附約之特約雖因財政部示範條款修正而有變動，
但因保險為契約行為，雙方之權利義務悉依訂立保險時之契約為準，
不受財政部限制，更不因財政部示範條款之變動而影響雙方之權利義務，
此由法律不溯既往及既得權益之保障法理可明，是受益人主張之特約條款無效，應有誤會。
法院判斷：
一、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，此即舉證責任之分配原則。但除法律別有規定外，如遇有特殊情形，仍貫徹此一原則，對於該當事人顯失公平時，即不受此原則規定之限制，此為該條但書「法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限」之立法意旨。是以，倘有該條但書所定，依其情形顯失公平之情事，斯時該當事人之舉證責任，或予減輕或予免除或轉換由他方當事人為之，法院應本於誠實信用原則，斟酌各種具體客觀情事後，以為認定。按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，保險法第131條定有明文。系爭保險附約特約條款第3條「被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來、突發的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約的約定，給付保險金。」及系爭團體契約合約書第6條「被保險人於本保險契約有效期間內，因遭受非由疾病引起之外來突發意外傷害事故，自意外傷害事故發生日起180日以內致其身體蒙受傷害而致死或殘廢時，依照本保險契約之約定給付保險金。」即本件保險事故，應以傷害事故發生之原因，係由於外來之原因（非因被保險人本身已存在可得預料或查知之原因）以致發生意外殘廢或死亡之結果而言。而非由疾病引起之外來突發事故，應指被保險人自身以外之事故，如係因被保險人自己疾病所致之殘廢或死亡，應不在給付之範圍，亦即需以傷害事故，為殘廢或死亡結果發生之主要有效之原因；換言之，意外事故與殘廢或死亡結果之發生間，需有相當因果關係，於此情形，保險人始應負給付保險金之責任。而所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係；反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院87年度台上字第154號判決參照）。又傷害保險之發生殘廢及死亡結果，究由疾病或由外來突發事故所引起，認定固經常會有爭議，惟依實務及通說之見解，意外事故之認定，應著重「主力近因原則」，以是否突發性、意外性（即不可預知性）、外來性等因素作個案客觀之認定。
二、保險人雖辯稱依系爭保險附約特約條款第7條約定「被保險人於本特約有效期間內，蒙受第3條約定的傷害，並以此傷害為直接原因，自傷害之日起180日以內死亡者，本公司按本特約保險金額給付死亡保險金。」，故應以造成死亡之直接原因為限，方為本件傷害保險所應理賠者云云。然按保險契約率皆為定型化契約，鮮有依被保險人之要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。且財政部對於保險條款逐年依社會情勢及法規變遷不斷更新合理妥適之內容，並於86年1月1日修正實施之團體傷害保險示範條款已將原意外之定義「遭遇外來突發之意外事故，致其身體蒙受傷害，並以此為直接且單獨之原因」修正為指「非由疾病引起之外來突發事故」，而保險人公司之保險條款亦配合修正，有保險人所提出目前之國泰平安保險附約在卷可稽。保險人與被保險人於82年訂立終身人壽保險契約所附加之傷害保險給付特約條款，係74年財政部版之內容，依該條款第2條約定「特約的保險期間及保險費的交付：本特約之保險期間為1年，期滿雙方若無反對的意思表示，視為續約。本特約之保險費，應於保險期間內與主契約的保險費一併交付」，故此附加傷害保險給付特約期限均為1年，每年視為續約1年時，並非保險期間之延長，而係重訂1年之新約，被保險人復按年繳付1次保險費無訛，此亦為保險人所是認，故83年以後財政部逐年修正此類保險條款內容，保險人亦配合修改其契約條款時，則保險人與被保險人間關於附加傷害保險給付契約，既是每年重訂一次，自當每年均有新的合約，雖保險人未每年面交新的合約條文予被保險人，然此乃保險人之便宜措施，斷非可因此而認保險人與被保險人間之附加傷害保險給付契約從未更動，況財政部之所以逐年修正此類保險條款內容，既係朝有利於被保險人方修正，為符保險法第54條第2項之立法精神，本件兩造既有爭執而生疑義，自應為有利於被保險人之解釋，即應以出險事故發生時該年保險人所使用之版本即99年版為條款內容，不得再以82年間訂約時之內容為據，保險人辯稱應適用訂約當時之「國泰附加傷害保險給付特約條款」第7條死亡保險金給付：「被保險人於本特約有效期間內，蒙受第三條約定的傷害，並以此傷害為『直接原因』，自傷害之日起一百八十日以內死亡者，本公司按本特約保險金額給付死亡保險金」之約定，實無理由，仍應依保險人提出該公司99年使用之「國泰平安保險附約」第14條：被保險人於本附約有效的保險期間內遭受第二條之意外傷害事故，並於意外傷害事故發生之日起一百八十日內身故者，本公司按本附約保險單所記載該保險人的保險金額給付「身故保險金」，第2條第5項：本附約所稱「傷害」，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害等約定為認定之依據，另系爭團體契約第六條則約定：被保險人於本保險契約有效期間內，因遭受非由疾病引起之外來突發意外傷害事故，自意外傷害事故發生日起一百八十日以內致其身體因蒙受傷害而致死亡或殘廢時，依照本保險契約之約定給付保險金。是依上開說明及系爭保險契約之約定，所謂「意外死亡」乃係指被保險人因遭遇非由疾病引起之外來突發事故，致發生死亡結果而言，且無須以此意外為死亡之直接原因。另所謂「非由疾病引起之外來突發事故」，乃其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。
三、被保險人係因跌倒致頸椎脊髓損傷合併四肢癱瘓、無法有效將痰咳出、右側肺部浸潤、給予大劑量類固醇治療神經損傷終致敗血性休克併多重器官衰竭而死亡。而被保險人於跌倒前之病史中固有經常性腦缺血或陳舊性腦出血，然此類患者並不一定馬上會發生敗血性休克併多重器官衰竭之現象，被保險人若未發生跌倒之意外，即不會無端無法有效將痰咳出、右側肺部浸潤、引發肺炎，進而敗血性休克併多重器官衰竭，當時如未發生跌倒之意外，亦不會如此快速在跌倒後6天造成敗血性休克併多重器官衰竭死亡之結果。因此被保險人之所以會造成敗血性休克併多重器官衰竭死亡之結果，乃係其發生跌倒之意外，造成第三節及第四節脊髓神經損傷，導致橫隔膜損傷及呼吸肌肉麻痺，進而呼吸及咳痰無力，痰中有細菌感染，而引發敗血性休克及多重器官衰竭，被保險人之如此快速因敗血性休克併多重器官衰竭死亡，應係因受有跌倒之意外，跌倒即係被保險人死亡之主力近因。且因意外傷害事故所指非由疾病引起之外來突發事故，已經不限於被保險人身體蒙受之傷害以意外事故為直接原因已如上述，被保險人因跌倒之意外事故所致之死亡自符合系爭保險附約第3條及系爭團體契約第6條所定之意外傷害事故。再被保險人雖病史中有經常性腦缺血或陳舊性腦出血，但被保險人的特殊狀況對因果關係的成立不生影響，故在探討被保險人之跌倒意外事故，與其死亡是否有相當因果關係時，即不能排除被保險人病史中有經常性腦缺血或陳舊性腦出血之特殊狀況，以一般人之狀況而論，跌倒之意外事故與死亡有無因果關係，自應以被保險人之特殊狀況在一般情形下，若遭受如此跌倒之意外是否會造成死亡同一結果為判斷標準，被保險人之死亡既係因其跌倒致右側肺部浸潤、引發肺炎及感染細菌所造成，一般人處於被保險人之特殊狀況下，亦會有同樣之結果，跌倒事件加上細菌感染，自會造成被保險人提前死亡之結果，可見如無跌倒事件，被保險人本不致於無任何病痛下6天即死亡，故被保險人之跌倒意外與其死亡之結果間顯有相當因果關係存在，保險人以被保險人最終係因克雷氏菌感染而引發敗血性休克及多重器官衰竭，而辯稱跌倒與死亡間無相當因果關係存在，應無可採。
四、依彰化基督教醫院所開具死亡證明書中記載，死亡原因：「直接引起死亡之疾病或傷害：甲、敗血性休克併多重器官衰竭」，先行原因：（若有引起上述死因之疾病或傷害）乙、（甲之原因）：肺炎併敗血症，丙、（乙之原因）：頸椎脊髓損傷併癱瘓」，又經原審法院向彰化基督教醫院查詢被保險人98年11月28日跌倒致頸椎脊髓損傷合併四肢癱瘓，與其因敗血性休克併多重器官衰竭而死亡間之關連性，及為何死亡證明書中死亡種類欄勾選「病死或自然死」，而非「意外死」？經該院函覆說明稱：「…二、依病歷記載，陳君於98年11月28日跌倒於彰化基督教醫院住院，住院時發現四肢無力、心跳過慢，經會診神經內科及核磁共振攝影發現頸部脊髓損傷（第三節至第七節），會診神經外科評估緊急減壓手術的必要性及風險性，神經外科醫師表示：因為陳君心跳過慢，全身麻醉有極高風險，故不建議緊急手術，但神經外科建議給予大劑量類固醇治療神經損傷。三、因為第三節及第四節脊髓神經支配掌管呼吸及咳嗽的橫膈膜肌肉，所以陳君住院時無法有效將痰咳出，胸部Ｘ光片發現右側肺部浸潤，疑似支氣管炎，且大劑量類固醇會抑制人體正常免疫反應造成免疫力下降，所以陳君於98年11月30日出現發燒及呼吸喘的症狀，胸部Ｘ光片發現肺炎，因免疫力下降，所以肺炎快速惡化造成敗血症，併發敗血性休克及多重器官衰竭造成陳君死亡。(一)所以跌倒引起的頸部脊髓損傷造成病患咳痰能力下降，是引起肺炎的原因之一（…），若免疫力良好，一般肺炎在適當抗生素使用及其他支持性療法治療之下，大部分會痊癒，但陳君因為免疫力下降，所以肺炎快速惡化造成陳君死亡。(二)一般頸部脊髓損傷病人若無其他併發症，不會直接引起死亡，而頸部脊髓損傷病人併發肺炎的狀況時，若免疫力良好，大部分會痊癒，但是在免疫力下降的病人身上，不論是否有頸部脊髓損傷，肺炎併敗血症的致死率很高。四、因此直接造成陳君死亡的原因是敗血性休克及多重器官衰竭，不是直接由頸部脊髓損傷引起，所以陳君是因病（肺炎併敗血症）死亡。」等語，此有彰化基督教醫院99年10月14日九十九彰基醫事字第000000000號函附卷可稽，然苟非被保險人有跌倒致頸部脊髓損傷（第三節至第七節），而因第三節及第四節脊髓神經支配掌管呼吸及咳嗽的橫膈膜肌肉，所以被保險人住院時即無法有效將痰咳出，方會給予大劑量類固醇治療神經損傷，則是否可因後來之死亡原因是敗血性休克及多重器官衰竭即認與跌倒無關，實不無可疑。
五、有關本件被保險人因意外跌倒傷害而致死亡乙案，另件被保險人亦投保台灣人壽保險股份有限公司之傷害保險（團保），於案發後經向該公司申請理賠致生爭議，後經財團法人保險事業發展中心保險申訴調處委員會完成調處，其調處結果認定「本案造成被保險人有頸椎脊髓損傷合併四肢癱瘓；肺炎併敗血症；敗血性休克併多重器官衰竭，最後並導致死亡之原因，應是跌倒所致。」其詳細調處理由：「一、被保險人因發生事故致1.跌倒引起頸椎脊髓損傷合併四肢癱瘓；2.肺炎併敗血症；3.敗血性休克併多重器官衰竭，雖經住院加護病房治療，仍於98年12月3日死亡。依據彰化基督教瞥院急診病歷、住院出院病歷摘要、與會診單等記載，被保險人因『暈厥(syncope)』造成『頸椎脊髓病變』就醫，嗣後因肺炎合併多重器官衰竭而死亡。二、以微觀的時序展延，被保險人因『頸椎脊髓病變』發生暈厥，且合併頭額與上肢擦挫傷，應可判斷『頸椎脊髓病變』為創傷性所致。於醫療實務上，本案應為典型脊椎休克的情形，亦為造成昏厥的主要原因。…四、被保險人雖患有腦中風、高血壓，以及心律不整等疾病，均不至於造成後續之病症發展而導致死亡。此係因電腦斷層攝影並無發現有顱內出血，且被保險人之四肢無力為普遍性的，左右皆然，並無偏癱之現象，所以應可初步排除因腦中風導致跌倒。98年11月28日事故發生後，被保險人體況變化出現心搏過緩與血壓低下等情形，但由相關醫療紀錄可判定本案並非心因性疾病所導致。因此，造成被保險人有『1.頸椎脊髓損傷合併四肢癱瘓；2.肺炎併敗血症；3.敗血性休克併多重器官衰竭」，最後導致死亡之原因，應是跌倒所致。」此有財團法人保險事業發展中心保險申訴調處委員會調處結果報告書可稽，足證本件被保險人確係因意外跌倒傷害而致死亡，並非病死或自然死至明。
六、將彰化基督教醫院之病歷等相關資料送請醫審會鑑定結果，該會鑑定意見認「．．二、依98年11月28日11:05急診護理錄，到院時病人血壓76/ 60mmhg，心跳40次/分，表示生命徵象不穩定，免疫力降低；且第三節及第四節脊髓神經損傷，導致橫隔膜損傷及呼吸肌肉麻痺，進而使人呼吸及咳痰無力，如再有細菌感染，皆有引發敗血性休克及多重器官衰竭之可能。四、（造成敗血性休克併多重器官衰竭之）主要原因為倒導致脊髓神經損傷，進而導致呼吸及咳痰困難，且痰液細菌培養呈陽性，雖給抗生素治療，病人仍引發敗血性休克併多重器官衰竭。綜上，本案病人死亡之原因，與其意外跌倒導致脊髓神經損傷之間具有相關性」等語，有鑑定書，保險人雖請求再次送醫審會鑑定被保險人死亡原因之敗血性休克併多重器官衰竭與其感染克雷氏菌是否有關等疑問，經醫審會再鑑定結果，雖認「本案病人之死因與克雷氏菌有關」，然亦認「克雷氏菌乃眾多細菌之一種，即使非克雷氏菌感染，其他種類之細菌感染仍可能引發敗血症」等語，而保險人雖稱克雷氏菌方係造成被保險人死亡之主力近因，與跌倒無關云云，然查依被保險人甫入彰化基督教醫院時之護理紀錄所載，其時已生命徵象不穩定，免疫力降低，且因跌倒造成支配掌管呼吸及咳嗽的橫膈膜肌肉之第三節及第四節脊髓神經損傷，呼吸及咳痰無力，如此之狀況下，始會感染克雷氏菌，引發敗血性休克及多重器官衰竭，苟非先有跌倒之原因，當不致產生感染克雷氏菌進而迅速死亡之結果，醫審會之第二次鑑定結果，亦未否認其第一次所為「本案病人死亡之原因，與其意外跌倒導致脊髓神經損傷之間具有相關性」之鑑定意見，是以保險人執醫審會第二次鑑定意見辯稱被保險人之死亡與跌倒無關，自非有據。被保險人之跌倒與死亡兩者間有直接之因果關係存在，洵可認定。
七、受益人既已證明被保險人因跌倒之事故而受傷害致死；而證明非因疾病發作致跌倒，殊屬困難，是倘需由受益人證明被保險人非因疾病導致跌倒，即顯失公平，依民事訴訟法第277條第1項但書及上開最高法院96年度台上字第28號判決意旨，自應由保險人舉證證明被保險人之跌倒，係因疾病所引發。經查：經本院向彰化基督教醫院函取被保險人因本件跌倒甫入院時之腦部MRI檢查與CT檢查報告及中文翻譯，其上明載「並無發現急性或是延遲性的腦內出血或顱外血液留滯，且無證據顯示有急性腦梗塞的情況。」「沒有證據顯示腫瘤、血腫或感染性疾病，涉及頸椎。」是以被保險人此次之跌倒並非因其病史中之經常性腦缺血或陳舊性腦出血所引起甚明；另醫審會之第一次鑑定意見亦認「造成病人跌倒之因素甚多，是否為病史中之經常性腦缺血或陳舊性腦出血之原因所造成，抑或非疾病引起之單純跌倒，皆難以判斷，且病人已死亡，甚難探究跌倒之原因。」，而保險人迄本院言詞辯論終結之日止，亦未能舉證證明被保險人係因自身疾病導致跌倒，是其此部分所辯即難採信。
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